索引号 1008003004/2019-193289 主题分类 综合政务
文号 发布机构 瑞安市
成文日期 2019-10-22 有效性 有效
《瑞安市人民政府办公室关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策解读
发布日期:2019-10-22 15:59:25浏览次数: 来源: 字体:[ ]

一、什么是城乡居民基本医疗保障制度?

答:我市城乡居民基本医疗保障制度是由市政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人缴费、集体扶持和政府补助相结合,以大病统筹为主兼顾门诊的社会医疗保障制度。我市城乡居民基本医疗保障由城镇居民基本医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗统一整合而成(以下简称“城乡居民医保”)。

二、我市城乡居民医保参保对象、筹资标准?

答:(1)参保对象:①户籍在瑞安市的城乡居民(除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公务员医疗补助待遇外);②在本市幼儿园、中小学(含职高)就读(就托)的非本地户籍的在校(园)学生儿童;③持有中华人民共和国护照的瑞安籍华侨;④与我市城乡居民办理结婚登记手续,且常年居住在本市但户口尚未迁入的配偶;⑤2019年由市新居民服务管理局根据新居民考核评分办法择优确定的1000名我市新居民(除在我市幼儿园、中小学就读学生及幼儿外);⑥市外迁入尚未参保的退役军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生;⑦当年度出生的新生儿。(2)筹资标准:每人1160元,其中,个人出资400元,财政补助760元。取消欠发达地区的优惠补助。(3)集中参保时间为2019915日至1130日,个人缴费期限截至20191220日。

三、城乡居民医保缴费方式?

改变以往现金缴纳的方式,实行以银行批扣为主,网络支付为辅的新型缴费模式第一步:与农商银行签约。已参保人员:在集中签约期间(920日至1130日),到各村(社区)对参保人姓名、身份证号码、代扣卡号等相关信息进行核实确认后,由农商银行进行集中签约;在非集中签约期间(121日至1220日),需到农商银行各网点办理签约。新参保人员:先至各村(社区)进行参保登记后,再到农商银行各网点办理签约。第二步:通过以下任意一种方式完成缴费。农商行代扣或上门缴费。手机端支付宝缴费。办税服务大厅窗口缴费。

四、中途参保人员的参保方式及待遇享受?

答:城乡居民医保中途参保方式和待遇:(1)新生儿参保:新生儿父母一方参加我市城乡居民医保的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:出生3个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;出生3个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。(2)市外迁入尚未参保的退役军人参保:服兵役当年已参加城乡居民基本医疗保险的,退役时不需缴纳当年度城乡居民医保费,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。服兵役当年未参加城乡居民医疗保险的,缴纳当年度城乡居民医保费后享受剩余月份的城乡居民医保待遇。(3)市外迁入尚未参保的婚嫁人员、归正人员、大学毕业生等参保:符合参保条件的可在3个月内办理参保手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。(4)其他中途参保人员:符合城乡居民医保参保条件逾期未缴费的参保人,缴纳当年度城乡居民医保费后,第三个月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

五、参加城乡居民医保有什么好处?

答:一是普通门诊医疗费可凭市民卡在市内一级、二级定点医疗机构直接刷卡按规定比例报销,14种慢性病可以在我市定点零售药店直接刷卡按二级医疗机构比例报销;二是参保人员一旦因病住院,可凭市民卡在市内和浙江省内定点联网医疗机构直接刷卡报销,省内未联网或省外符合条件的医疗机构可提供相关资料向镇街城乡居民医保联络员申请报销;三是0-18周岁和60周岁以上人员可享受每年一次的免费健康体检;18-60周岁人员,可享受两年一次的免费健康体检。

六、我市城乡居民医保筹资有什么减免政策?

答:城乡五保户和低保家庭、低边家庭、城市“三无”对象、农村“三老”等人员的个人缴费部分由市民政局予以补助;重点优抚对象、革命伤残军人以及革命烈士的配偶、父母及18周岁以下子女等对象的个人缴费部分由市退役军人事务局予以补助;非低保对象残疾人的个人缴费部分凭有效期内的残疾证由市残联予以补助;低收入人群(除由市民政局、市残联补助外)个人缴费部分由市农业农村局予以补助;珊溪水库移民人员(除以上特殊人群外)的个人缴费部分由市民政局予以补助。

七、2019年我市城乡居民医保报销政策如何?

答:(一)住院报销待遇:1. 起付标准及最高限额。(1)一个医保年度内,符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额为200000元。(2)一个医保年度内设一次住院起付标准,年度内多次住院的,以各次住院中最高一次住院级别的起付标准为扣除标准,各次住院已扣的起付段金额累计结算。具体金额为:三级及相应定点医疗机构为700元,二级及相应定点医疗机构为400元,一级及其他医疗机构为300元。2.参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用,起付标准以下部分,由个人自负;超过起付标准至最高限额以下的医疗费用,市内医疗机构按以下比例支付:(1)在一级及其他医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付90%,个人自负10%;(2)在二级及相应医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付80%,个人自负20%;(3)在瑞安市内三级及相应医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付70%,个人自负30%3.其它特殊待遇。(1 014周岁参保儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病6个病种,在治疗前经医保经办机构事先注册审批后,并在项目定点医院住院的,在限价范围内按总医疗费用(不分医院等级)的80%报销(不分市内、外)。(2)戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入大病保险支付范围 (确定瑞安市人民医院为定点诊治医院);3)取消20种重大疾病在市内、外定点医疗机构住院报销比例在原有基础上提高5个百分点;(4)白内障的参保人员经医保经办机构备案登记后,治疗费用每次2200/单侧,城乡居民医保基金支付80%,其余20%由市慈善基金支付。

(二)普通门诊报销待遇:一个医保年度内设一次门诊起付标准,城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元,其中,已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构,不设起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用,由个人自负。超过起付标准至最高限额1500元以下的部分,在基层医疗机构或政府举办的一级医疗机构就医的,城乡居民医保基金支付50%,个人自负50%;在市内二级及其他定点医疗机构就医的,城乡居民医保基金支付35%,个人自负65%;三级及相应定点医疗机构不实施普通门诊报销政策。取消社区、村卫生室(门诊部)通门诊报销每每年最高报销100元(高可限额200元)限额限制超过最高限额的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。参保人员的门诊(特殊病种门诊除外)就诊实行当场刷卡实时结算报销,事后无效。

(三)14种常见慢性病门诊待遇:城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准,城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例为60%(其中肺结核基层门诊报销比例为70%),在定点零售药店报销比例为35%,一次处方医保用药量根据病情放宽至12周。慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)、高脂血症、癫痫等14种。

(四)特殊病门诊报销待遇:恶性肿瘤、精神分裂症、慢性肾衰透析(包括腹膜透析和血液透析)、器官移植后续治疗、系统性红斑狼疮、癫痫伴发的精神障碍、肺结核辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗外)、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、肝硬化失代偿期、小儿脑瘫、重性精神病(偏执型精神分裂症、躁狂抑郁症)、糖尿病(合并感染或心、、神经系统并发症之一者)14种特殊病门诊医疗费用,列入城乡居民医保基金支付范围,并按住院政策予以就医报销。

(五)大病保险报销待遇:一个医保年度内,大病保险起付标准为23500元,参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后超过起付标准至起付标准15倍以下的医疗费用,大病保险基金支付60%。贫困人口起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

八、在外地就医有什么规定,是否需要转院申报?报销比例多少?

答:严禁小病大医,如确需转上级医院治疗的,省外就医实行转诊备案制度,可在瑞安市人民医院、瑞安市中医院、瑞安市第五人民医院(仅限精神病)申请转诊备案;省内住院就医不需要转诊备案。报销比例:(1)在瑞安市外温州市内医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付55%,个人自负45%;(2)在温州市外浙江省内医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付50%,个人自负50%。(3)省外就医对有办理转诊手续并登记备案的,城乡居民医保基金支付50%,个人自负50%;对未办理转诊手续的,城乡居民医保基金支付45%,个人自负55%

九、瑞安市人民医院、中医院门诊可以报销吗?

答:鼓励参保人员“小病进社区,大病到医院”,缓解广大参保群众“就医难,看病贵”的问题。目前市内大医院人满为患,社区卫生服务中心(站)己全面实施基本药物制度(药品零差价),能大大减轻参保人员的医疗费用负担,因此市人民医院、中医院普通门诊不能报销(除急救病种门诊急诊和特殊病门诊外)。

十、参保人员可以自主选择医院就诊吗?

答:参保人员可自主选择到已通过验收的市内定点医疗机构(具体名单见第二十条)就诊,同时鼓励先到社区卫生服务中心(站)等基层定点医疗机构就医,以享受更高医疗费用的报销比例,使参保人员得到更多的实惠。

十一、参保人员在市内或浙江省内联网定点医疗机构住院应注意什么?

答:参保人员因病在市内和浙江省内定点联网医疗机构治疗时,可凭市民卡办理入院手续;出院时直接刷卡结报;特殊情形不能直接刷卡结报的,可提供住院票据原件、出院费用清单(含用药明细、检查化验明细等)、出院记录、市民卡等有关证明资料到当地乡镇 (街道)城乡居民医保联络员(名单详情见第十九条)申请报销。直接刷卡结报和手工零星报销的医保待遇相同。

十二、对异地长期居住参保人在外地就诊如何审批?

答:异地长期居住的城乡医保参保对象实行备案承诺制,其办理按《浙江省跨省异地就医直接结算备案管理经办规程》执行,报销待遇按省外转诊待遇享受。一年内安置备案不得取消,安置期间,在安置地以外的定点医疗机构就诊的,按转诊政策执行。次年续保对象政策延续,若居住地点变更的,需要办理更改。

十三、报销时间如何规定?

答:2020年起取消城乡居民医保医疗费报销受理截止时间限制。

十四、哪些费用不属于城乡居民医保报销范围?

答:下列情况不列入报销范围:(1)在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就医(紧急情况除外)发生的医疗费用;(3)应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;(4)应当由第三人负担的医疗费用;(5)应当由公共卫生负担的医疗费用;(6)在境外(包括港、澳、台地区)就医的医疗费用;(7)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

十五、参保人员义务和违反规定者如何处理?

答:参保人员要按时足额缴纳城乡居民医保费,自觉遵守城乡居民医保各项管理制度。对报销中有弄虚作假(如利用假发票、伪造医学文书等手段进行骗取城乡居民医保基金等)、虚报冒领行为的参保人员,追回报销金额,并追究有关人员的责任,情节严重者,移交司法部门处理。

十六、已经参加其它医疗保险的人员,是否还可以参加城乡居民基本医疗保障?

答:己经参加城镇职工基本医疗保险或享受公务员医疗保险的人员,不能同时参加城乡居民基本医疗保障(参加商业保险除外)。

十七、特殊病种门诊在哪些医院就诊可以报销?

答:在瑞安市人民医院、瑞安市中医院、瑞安市人民医院红十字分院、瑞安市人民医院妇幼保健院、瑞安市第二人民医院、瑞安市第三人民医院、瑞安市第五人民医院、瑞安市塘下人民医院、莘塍街道社区卫生服务中心、陶山镇社区卫生服务中心、湖岭镇社区卫生服务中心、高楼镇社区卫生服务中心及市外就诊定点医院可以报销,其他医院就诊不予报销。

十八、城乡居民医疗保险可以转保城镇职工医保吗?

答:参加城乡居民医保的本市户籍非从业人员,可转保城镇职工医保。参保人员达到国家法定退休年龄时,其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保缴费年限。

十九、如何联系我市城乡居民医保经办机构?

答:市医疗保险服务中心地址:瑞祥新区文庄路777号(市行政审批服务中心),咨询电话:65811820。各乡镇街道可联系当地联络员。

 


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