关于调整部分医保待遇政策的通知

(征求意见稿）

    根据《关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》（温政发﹝2018﹞1号）、《关于印发〈加快推进医保系统市级应用集中实施方案〉的通知》(温医保办〔2020〕1号) 等文件精神，为实现温州全市基本医疗保险待遇政策统一，瑞安市部分与温州市区不一致的城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险、公务员补助待遇政策需要进行调整。根据《温州市全民基本医疗保险办法》，瑞安市医保待遇政策调整如下：

    一、调整城乡居民医保门诊待遇。在一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施基药制度的社区卫生服务机构不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；在温州市内其他定点医疗机构就医或在定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

    二、调整城乡居民医保在瑞安市外温州市内定点医疗机构住院的报销比例。在瑞安市外温州市内定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。

三、调整城乡居民医保的特殊病种。城乡居民医保特殊病种目录调整为：1.各类恶性肿瘤的治疗；2.器官移植后的抗排异治疗；3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；4.系统性红斑狼疮的治疗；5.再生障碍性贫血的治疗；6.血友病的治疗；7.精神分裂症治疗；8.重症情感性精神障碍治疗；9.肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；10.儿童孤独症治疗。

目录外的病种按“老人老办法,新人新办法”的原则，不再办理新增登记，原已办理特病登记的人员待遇不变。

    四、城乡医保住院床位费医保限价调整为45元/日。

五、调整城镇职工医保住院统筹最高封顶线。2020年度城镇职工医保住院统筹最高封顶线调整为429120元。

六、调整城镇职工医保的特殊病种。城镇职工医保特殊病种目录调整为：1.各类恶性肿瘤的治疗；2.器官移植后的抗排异治疗；3.肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；4.系统性红斑狼疮的治疗；5.再生障碍性贫血的治疗；6.血友病的治疗；7.精神分裂症治疗；8.重症情感性精神障碍治疗；9.肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）。

 目录外的病种按“老人老办法,新人新办法”的原则，不再办理新增登记，原已办理特病登记的人员待遇不变。

七、调整职工医保参保人员欠费补缴医保待遇。用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后，未按规定缴费的，视为欠缴职工医保费，参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后，参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

八、调整公务员补助门诊待遇。一个医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年账户支付完毕后，超出部分在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。

九、调整公务员补助慢性病待遇。患有高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；精神分裂症；脑血管意外恢复期（出院后一年内）等四种门诊慢性疾病的公务员用于诊治规定病种相关项目的医疗费用，个人当年账户支付完毕，超出部分符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，在职人员补助80%，退休人员补助90%。

十、调整生育保险的部分待遇。职工享受生育保险待遇的参保条件部分调整为：职工在生育或者实施计划生育手术时，用人单位及其职工已按规定参加生育保险并连续缴费12个月（含12个月）以上。医疗费补助待遇部分调整为妊娠3个月以下终止妊娠或者患子宫外怀孕实施手术的，医疗费补贴为300元；妊娠3个月（含3个月）以上7个月以下终止妊娠的，医疗费补贴为600元。

上述待遇调整自2021年 月 日起执行。

                              瑞安市医疗保障局

                               2021年 月 日