各医药机构：

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《温州市人力资源和社会保障局关于修订<温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程>的通知》（温人社发〔2017〕132号）文件精神，现将集中受理2021年度第二期基本医疗保险定点医药机构协议管理申请的相关事项公告如下：
    一、受理时间

2021年8月2日至8月6日

二、受理地点

市医保基金监测中心（地址：安阳大厦13楼1317办公室，联系人：林瑞晓，联系电话：0577-66750125）。

三、申请条件

1.依法依规设立的医药机构。

2.按照《温州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》或《温州市基本医疗保险新增协议定点零售药店评定项目及量化评分标准表》（以下简称《量化评分标准表》）自评分达到80分以上，其中必得分总得分率大于80%，且符合《量化评分标准表》必得分项要求的医药机构。

四、申请材料

申请材料应当以纸质书面形式提供。打印及复印的材料，应当使用A4纸（加盖单位公章）。

（一）零售药店申请材料目录

1.基本医疗保险协议定点零售药店申请书一式三份；

2.基本医疗保险协议定点零售药店自评表一份；

3.申请单位承诺书；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测分析报告；

5.药品经营许可证正副本（复印件）；

6.营业执照（复印件）；

7.药品经营质量管理规范认证证书；

8.企业总部法人、经营者身份证；

9.社保登记证副本、社保缴费记录（退休返聘人员需提供聘用合同一份、退休证明）；

10.与最新一期医保药品目录匹配后的本店药品目录（纸质、电子版）；

11.提供一份与系统开发商预签订合同复印件，以及开发商做过同类业绩证明材料。

12.提供前置机、路由器型号和配置。

（二）医疗机构申请材料目录

1.基本医疗保险协议定点医疗机构申请书一式三份；

2.基本医疗保险协议定点医疗机构自评表一份；

3.申请单位承诺书；

4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测分析报告；

5.评分标准表所需材料（必得分）；

6.营业执照（复印件）；

7.医疗机构许可证正副本（复印件）；

8.法人、经营者身份证；

9.工资册、劳动合同、社保登记证副本、社保缴费记录（退休返聘人员需提供聘用合同一份、退休证明）；

10.开展的医疗服务项目目录；

11.使用的医用耗材目录；

12.与最新一期医保药品目录匹配后的本机构药品目录（纸质、电子版）

13.提供一份与系统开发商预签订合同复印件，以及开发商做过同类业绩证明材料。

14.提供前置机、路由器型号和配置。

五、注意事项

1.市医保基金监测中心在收到申请资料后，对申请资料不齐全的医药机构开具补正通知书，医药机构需在收到通知书后5个工作日补齐所需材料，逾期不补正的，将不予受理。

2.网络安全将作为现场考核的重要内容。

3.在现场考核时，若发现实物药品与提交的药品目录不符(包括期间售完药品)，一律以缺项处理。

附件：1.基本医疗保险协议定点零售药店申请书.doc

2.基本医疗保险协议定点零售药店自评表.docx

3.申请单位承诺书（零售药店）.doc

4.基本医疗保险协议定点医疗机构申请书.doc

5.基本医疗保险协议定点医疗机构自评表.docx

6.申请单位承诺书（医疗机构）.doc

7.药品目录（供参考）.xls

                                        市医保基金监测中心                                                

                                          2021年7月22日