各有关单位：

    为规范我市长期护理保险运行管理，现将《瑞安市长期护理保险监督管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                             瑞安市医疗保障局

                             2022年7月29日

瑞安市长期护理保险监督管理办法（试行）

第一条 为促进我市长期护理保险（以下简称长护险）规范发展，加强长护险试点运行管理，维护长护险基金安全，保护广大参保人员合法权益，根据《温州市市长期护理保险试行办法》（温政办〔2019〕13号）、《温州市市长期护理保险2022年扩面提质实施方案》（温政办〔2022〕41号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市的长护险承办商保机构（以下简称承办机构）、长护险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构），以及我市参加长护险的参保人员和定点护理机构内提供长护险护理服务的护理人员，对上述机构和人员遵守我市长护险各项规定情况实施监督管理。

第三条 医保部门负责组织实施我市长护险监督管理工作，负责长护险基金拨付管理、机构协议管理、行政执法等工作。

承办机构负责医保部门委托范围内的长护险经办服务，严格执行长护险各项政策规定。

第四条 医保经办机构与承办机构、定点护理机构签订三方服务协议，约定长护险服务管理规范和基金结算规范，进一步明确各方责任以及违反协议约定行为的处理方式。

第五条 医保部门要完善长护险服务管理信息系统，通过大数据平台，加强对定点护理机构、护理人员、参保人员的动态监管，实现同相关部门的信息共享和协同监管。

承办机构和定点护理机构应当加强信息化建设，建立和完善长护险服务监督和内控系统，按照要求配备必要的设备设施，对护理人员提供服务情况实施信息化管理。

第六条 医保部门应当定期开展业务培训，对承办机构和定点护理机构负责人进行长护险政策指导和基金安全教育。

承办机构应当与各定点护理机构护理人员签订长护险服务责任书，并定期分批开展警示教育。承办机构应当在失能人员家属选定护理机构前对其开展长护险待遇政策和医保基金安全教育。

第七条 承办机构应当建立定点护理机构双清单管理和记分淘汰制度，制定点护理机构规范管理行为的正面清单和违规违约行为的负面清单，对于未落实正面清单或未清理负面清单行为的定点护理机构进行记分管理实行年度末位淘汰。

第八条 承办机构应当建立失能等级评估带队人员轮值制度和评估员评价制度，并对评估全程进行录音录像。

第九条 承办机构应当成立失能评估评价小组，根据现场录像和评分细则对评估员的失能等级评估过程进行评分，并根据评分结果对评估员库实行动态管理。

承办机构对评分过低或评估员有明显过失，可能影响失能等级评估结果的，应当提出复评。

第十条 定点护理机构应当根据自身服务能力向承办机构申请备案，备案内容包括护理服务覆盖地域范围、护理服务方式、护理人员名册，以及能够提供的目录内服务项目、目录外服务项目及收费标准等。备案内容如有变动的应及时申请变更备案。

第十一条 承办机构应当根据定点护理机构备案的服务覆盖范围，向失能人员或家属提供全部符合要求的定点护理机构及联系方式，由失能人员或其家属自行选择护理方式和护理机构。

第十二条 定点护理机构不得以任何形式骚扰失能人员及其家属，不得已退钱返现、提供额外服务等方式诱导失能人员或家属选择护理机构。

第十三条 定点护理机构应当与护理人员签订劳动合同或专职劳务协议并按规定缴纳社保。护理人员应当具备卫健、人社部门出具的护士或养老护理从业资格。

第十四条 定点护理机构应当按项目标准为失能人员提供护理服务，严格执行服务协议约定的服务频次和服务时长。定点护理机构提供长护险目录外的自费服务项目的，应当征得失能人员或家属的同意。

第十五条 定点护理机构应当定期向承办机构申报护理人员工作计划，计划内容包括机构下属护理人员的护理对象、时间安排、服务地点、服务内容等，并对护理人员执行情况实行打卡管理。

第十六条 定点护理机构应当执行规范的财务制度。承办机构可以委托第三方对年度结算长护险基金100万元以上的护理机构进行审计，每2年至少审计一次，审计结果报医保部门备案。

第十七条 定点护理机构要加强护理人员管理，监督护理人员执行服务计划、按标准做好服务项目，要定期对其服务对象进行回访，严禁护理人员辱骂、体罚服务对象。对于服务能力不合格的护理人员要及时调整护理计划，重新进行技能培训，培训合格后再安排上岗。

第十八条 承办机构应当建立不定期抽查和定期回访机制。根据定点护理机构申报的工作计划不定期上门抽查，检查定点护理机构服务计划实施情况。对全体失能人员实行定期回访，了解定点护理机构和护理人员服务情况并接受失能人员或家属的咨询和投诉。

第十九条 护理人员要关注服务对象的身体状况变化，服务对象身体状况与失能等级评估结果不符的，要主动报告定点护理机构或承办机构，隐瞒不报或串通护理机构或服务对象骗取长护险基金的，应当按有关规定立案处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十条 失能人员或家属选择机构上门护理的，鼓励其家属在失能人员屋内安装监控设备，方便失能人员家属了解护理服务过程，必要时为医保部门或承办机构调查取证提供佐证材料。

第二十一条 失能人员经过三个月的机构上门护理后，失能人员或家属对护理服务仍不满意的，可以选择居家亲情护理。

承办机构要加强居家亲情护理费用审核，严格落实护理服务日常台账管理，并定期走访了解失能人员生活状况。

第二十二条 长护险行政管理人员、监督检查人员应当按照本市有关规定履行行政管理和监督检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，应当依法给予处分；因其所为造成基金损失的，应当追回相关费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条 《定点护理机构管理正负面清单》、《定点护理机构记分淘汰制度》、《失能等级评估评分细则》等制度另行制定。

第二十四条 本办法自2022年8月1日起施行。