各有关单位：

现将《瑞安市防治慢性病中长期规划（2021-2025年）》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

瑞安市疾病预防控制中心

2022年5月5日

瑞安市防治慢性病中长期规划

（2021－2025年）

为加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）防治工作，进一步遏制慢性病快速上升势头，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，根据《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省防治慢性病中长期规（2017-2025年）的通知》（浙政办发〔2017〕130号）和《温州市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》（温政办〔2018〕94号）要求,特制定本规划。

一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。2020年我市新确诊恶性肿瘤患者数3069人、糖尿病患者数4429人、冠心病急性事件报告患者数255人次、脑卒中患者数2038人次；慢性病导致死亡人数已占我市总死亡人数的90.17%，30～70岁人群慢性病过早死亡率为10.11%，疾病负担不断加重。2020年全市前6位死因依次为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、损伤中毒、神经系统、呼吸系统，合计6034例，占总死亡数的88.11%。慢性病防控需要立足长远，作为一个系统的民生工程予以持续推进。

近年来，市委、市政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病防控纳入社会经济发展和深化医改的重要内容，以慢性病综合防控示范区建设和全民健康生活方式行动为抓手，加强慢性病监测和社区综合防治，初步形成“政府主导、多部门合作、全社会参与”的良好工作格局。2020年我市人均期望寿命达82.19岁，居民健康水平进一步提高。健康瑞安建设全面推进和社会各界高度关注慢性病防治工作，为制定实施本中长期规划奠定良好基础。

二、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，坚持新时期卫生与健康工作方针，牢固树立“五大”发展理念，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，实现由以“疾病治疗为中心”向以“健康为中心”转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康瑞安建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。坚持统筹协调。健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制。将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持预防为主。加强行为和环境因素控制，强化慢性病早期筛查和发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升全市慢性病防治水平。

（三）规划目标。

到2023年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡，力争因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率降至9.38%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率进一步降低至8.90%，逐步提高居民身心健康水平和健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

瑞安市慢性病防治中长期规划（2021-2025年）主要指标

三、策略和措施

（一）完善政策保障，提升综合防控能力

1、完善体系建设。加强各级医疗卫生机构慢性病防控队伍建设。到2023年、2025年，慢性病防控专业人员占疾控机构专业人员比例达8%、10%。医院履行公共卫生职责，成立相关科室，配备专业人员，开展慢性病防控工作。基层医疗卫生机构根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。继续推行“双下沉、两提升”工程，通过人才和资源下沉，提高基层医疗机构服务能力和服务效率。

2、完善公共保障政策。贯彻落实《健康瑞安2030行动纲要》精神，完善公共卫生政策和措施。健全基本公共卫生服务项目包括遴选和动态调整机制，适时调整人均基本公共卫生服务项目经费标准，完善政府购买机制，逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。鼓励有条件地区将安全、可行的慢性病防控项目拓展至当地重大或基本公共卫生服务项目范围，提升基本公共卫生服务均等化水平。

3、统筹保障药品供应。维护政府主导、非营业性药品采购平台的公益性质，进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。探索多种方式满足患者用药需求，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用，以及社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物可及性，推动放开家庭签约医生开具慢性病长期药品处方的权限，实现慢性病病人常规用药的便利性。

（二）加强健康教育，提升全民健康素质

1、开展全民健康教育。健全完善健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。根据我市慢性病疾病谱，编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2023年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达60%和70%。

2、倡导健康生活方式。深入推进全民健康生活方式行动，重点开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。充分发挥国民体质测试和运动处方在慢性病防治方面的积极作用，以健身促健康。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、肥胖预防、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作关口前移。

（三）实施早诊早治，降低发病风险

1、促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，及早发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。在高发地区和高危人群中逐步开展乳腺癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作；推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检。

2、探索健康管理模式，开展个性化干预。健全医防相结合的健康管理机制，依托专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构，开展集慢性病预防、评估、随访、干预指导于一体的健康管理服务。公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊服务，提高戒烟干预能力。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。

（四）强化规范诊疗，提高治疗效果

1、落实分级诊疗制度。加强政策配套和机制创新，积极引导优质医疗资源向基层下沉，构建预防、治疗、康复、健康促进一体化的基本医疗卫生服务体系，完善分级诊疗制度基本框架。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2、提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息平台，加强慢性病诊疗服务动态管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。制定多系统、以各类核心病种为主的基层病种目录，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，缩短急性脑血管疾病发病到就诊处理时间，降低患者死亡率。推动基层医疗卫生机构根据自身医疗条件和技术水平开展家庭病床服务，为慢性病患者提供检查、治疗和护理等便捷服务。

（五）明确机构职责，建立医防协同机制

1、推进“防、治、管”融合工作机制。建立完善疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构实施以人群为基础的一级预防，负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，协助卫生计生部门制定并执行综合防控干预策略与措施、实施指导和防控效果考核评价；医疗机构负责慢性病规范诊断、治疗、登记报告工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。

2、建立健康管理长效机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理方面的责任。以高血压、糖尿病为突破口，建立健全慢性病患者健康管理工作体系，完善健康管理服务内容和流程。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等通过竞争择优的方式，参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务和整体式推进为特色的健康管理服务产业。

（六）加强慢性病监测，建设健康环境

1、加强慢性病监测。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，推进区域卫生信息平台建设，实现诊疗、监测数据互联互通。健全死因监测和肿瘤随访登记报告制度，建立区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。加强水、土壤、空气及工作场所等环境监测和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。加强多部门相关健康信息共享、分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，为制定慢性病防治政策与策略提供依据，做好慢性病防控工作的效果评价。

2、强化慢性病示范区建设。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，形成慢性病防控的长效工作机制。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，强化示范区动态管理和信息收集，全面提升示范区建设质量，改善健康社会环境和生活环境，不断推动全市慢性病防控管理水平的整体提升。

3、建设支持性环境。大力推动健康社区、健康单位、健康学校、健康酒店、健康食堂（餐厅）、健康步道、健康主题公园、健康一条街等支持性环境建设。提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成比较健全的覆盖城乡社区的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。

（七）统筹社会资源，强化科技支撑

1、统筹资源，促进医养融合发展。探索医养一体化发展模式，将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。推动养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理等工作，支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

2、强化科技支撑，加快技术转化。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础、应用和转化医学研究，重点突破 “互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。积极争取重大慢性病专项，加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目和适宜技术开发。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预和诊疗康复等研究。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。

四、职责分工

建立慢性病防治工作协调机制，充分发挥各相关部门在慢性病防控中的作用，落实部门责任，形成工作合力，提高慢性病防治效果。卫生计生部门负责会同有关部门共同组织实施本规划、开展监督评估，并做好慢性病防治工作的技术指导。发改部门负责将慢性病防治列入经济社会发展规划，协调各项专项规划中与慢性病防治相关的重大问题及政策，加强慢性病防治能力建设。财政部门负责落实相关经费。人力社保部门负责会同卫生计生部门，进一步完善人事、收入分配、职称等制度，进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。宣传部门负责组织各新闻媒体单位通过开设健康专栏等形式开展公益性宣传活动，普及慢性病防治等健康知识，倡导健康生活方式。体育部门负责宣传和普及科学健身知识，指导并开展群众性体育活动。教育部门负责将营养、慢性病预防和用眼卫生、口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，慢性病防治相关健康知识知晓率达80%，监督、管理和确保中小学生校园锻炼的时间和质量。环保部门负责加强环境监测和污染治理，优先整治易于导致人群健康损害的环境污染，并共享环保监测数据以推动慢性病防治的综合决策。农业部门负责引导农业产业结构调整和农产品品质改善。民政部门负责完善贫困慢性病患者及家庭的救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，及时纳入医疗救助范围，协助开展死亡监测。安监部门负责监督用人单位对可能导致职业性慢性病的危害因素进行辨识，加强对相关作业场所和个人防护情况的监督检查。市场监管部门负责加强食品安全和保健食品监管。科技部门负责组织开展慢性病防治干预科技攻关，加大相应科研投入和科技人才培养扶持力度，支持开展慢性病长期监测研究。公安部门负责配合开展死亡监测，及时提供人口信息。经信、住建、商务、文化广电等相关部门各司其职。

五、保障措施

（一）加强组织领导。将慢性病防治作为健康瑞安建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入民生工程，确定工作目标和考核指标，制定慢性病防治规划及实施方案，将工作目标和任务层层分解到具体部门，落实工作责任，强化组织实施。建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）建设人才队伍。加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。加强基层慢性病防治人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住。完善卫生系列专业技术职称评审办法，促进人才成长发展和合理流动。

（三）开展督导评估。建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。市卫生健康局要会同有关部门结合健康瑞安2030行动纲要及其考核办法，在2023年、2025年对规划实施情况进行中期、终期评估。