瑞安市医保局认真总结近三年工作成绩和2021年重点工作，并积极谋划2022年和未来五年工作思路，现将有关内容汇报如下：

一、近三年亮点工作

（一）出生“一件事”改革领跑“最多跑一次”工作获省级关注

与公安、医院等单位协同联动，首创了“政府、医院、银行、保险”四方合作机制，实现“政府零投入”，解决了群众“多头跑”“跑多次”“耗时长”的突出问题。该做法在《领跑者》刊登，并连获省委车俊书记等 4 位省领导批示肯定。2020年8月16日，在新华社系列报道《总书记推动的改革身边事丨追问“一件事”》中，瑞安的新生儿“出生一件事”改革项目被作为头篇头版进行了大篇幅的报道，改革经验得到进一步推广和赞誉。

（二）医保支付方式改革、医疗服务价格调整，助推县域医共体建设

2018年下半年，在全省率先建立医共体总额包干机制，以上一年度医保支出为基数，分别给予职工、城乡居民医保10%和8%的增长系数，确定年度医保预算总额，并将医保基金包干给市两家医共体集团，特别是创造性地将市域内民营医院、定点药店和市域外就医的基金一并纳入，实行“结余留用、超支分担”，变“医保病人医疗费用增长”为“医院成本支出”，倒逼医院主动控费。实施“向使用环节要空间”的服务价格调整方案，促进医院主动减少药品和耗材使用，以换回医疗技术服务项目提价空间。通过该两项改革措施的叠加效应，我市医保基金控费效果显著，年度基金支出增长率稳定在10%以内，我市的医保统筹基金支出增长率从2017年的17.5%下降到2019年的9.53%，居温州最低。按照“基金收支平衡略有节余、群众待遇不减负担不增”的原则，2019年，将我市企业医疗保险缴费比例调整至6%，2019年职工基金基本收支平衡，目前瑞安市的待遇筹资比为14.11，居温州第一，居全省前列，效益发挥良好。2018年以来，医疗服务价格调整2次，为医院增收6121万元，而群众自费率未提升。通过“控费”、“调价”真正做到群众获利、企业减负、医院增收，成为我市医共体建设两大创新亮点，2019年，我市获县域医共体建设省政府督查激励，同年，在国家卫健委举行的介绍浙江省县域综合医改等方面经验新闻发布会上，瑞安市委书记麻胜聪作为县域综合医改先进代表介绍典型经验做法。

（三）建立政医协商机制推动非集采药品合理采购

目前瑞安涉及的集采药品为163种，而公立医院常用药品为2000多种，使用非集采药品占比较高。我局在日常审核中发现，医院采购的部分药品价格相比省采购平台同类药品价格处于偏高状态，存在药品遴选机制不完善、未考虑药品价格因素等问题。为推动公立医院合理采购药品，2020年，我局联合派驻纪检组对两家医共体牵头单位非集采药品采购方面进行了合理性评估，通过协商，与医共体单位在优先选用疗效确切、安全性高、价格合理的药品方面取得共识，成效初步凸显，如药品遴选和退出制度更完善，药品采购目录更合理。两家医共体单位在优化药品采购目录中共替换18个高价品种，淘汰101个品种，停用4个品种，预计每年可为我市节省药品费用支出1774万元，节省医保基金约1064万元（报销比例按0.6）。

（四）探索构建全方位预防监管新体系

一是精准分类施策，采取专班运行模式，由分管领导带队、科室骨干为成员组成3个小组，根据定点医疗机构特点，分四类主体精准施策，让宣传指导迈向“新台阶”，目前已集中培训1场，座谈会2场，“一对一”30多场，共宣贯46家，参加人次总计达到800余人。二是夯实监管基础，采取发布案例、梳理目录、警示教育“三个一”做法让自警自律成为“新常态”。三是推进数字赋能，借助云监控、死亡一件事、基金监管系统“三个平台”建设让智能监管打造“新范本”。

二、2021年重点工作总结

（一）扎实推进高水平医疗保障体系建设

1.配合推进温州医保市级统筹工作。一是推进政策统一。开展政策调研摸底工作，并积极参与《温州全民医保办法》修订，多次抽调业务骨干驻温州协助文本的拟定与基金测算工作，目前已经配合温州完成制定市级统筹实施办法及配套文件，基本实现统一的基本医保待遇政策、大病保险和医疗救助制度、医保信息系统。二是开展应用集中。我局成立应用集中三个专班（政策、业务、信息），并出台《应用集中切换方案和应急预案》。在强化保障上和信息系统改造上“两手抓”，整体工作在2月1日顺利平稳完成。

2.强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障。一是持续提高大病保险待遇水平，合理确定起付标准，适当提高报销比例。二是做好困难群众医疗保障工作。共补登新增医疗救助对象符合条件对象106人，截至10月底，本年共资助参保贫困人13553人（含已退出人员），医疗救助一站式结算123666人次，救助基金1278.52万元。三是切实做好高额医疗费用困难人员的医保扶贫工作。加强部门协作，对上年度医疗费用支出个人负担在5万元以上的困难人员实现清零行动。

3.做好2022年度城乡居民医保筹资扩面及益康保参保工作。通过大数据分析助力、镇街部门联动等手段推进我市2022年度城乡居民医保筹资扩面工作，确保我市基本医疗保险户籍人口参保率达到99%以上。我市2021年“益康保”参保人数为196752人，目前线下已报销1300人，报销金额约941万。

（二）着力优化医保经办服务水平

1.拓展夯实服务网络。一是业务下沉，实现“全部办”。围绕“县、镇、乡”三级架构，逐步在8个镇街设立共14个医保服务专窗，实现参保类事项100%下放。二是强化管理，实现“标准办”。引入精准化培训模式和研讨抽查方式，确保中心和镇街窗口人员同业务、同能力上岗，实现业务办理同标准、同流程、零差异。三是延伸触角，实现“就近办”。深化“医银联通”，在前期合作基础上再梳理出11项高频事项下放至全市75个银行网点柜台。将特治特药备案、特殊病审批、慢性病审批等5项经办事项延伸到相关医院办理。

2.医保“零星”工作获“智能”提速。积极运用“互联网+”思维和现代信息技术，搭建医保零星报销OCR系统，提升医疗费用零星报销服务新效能。通过OCR系统对纸质报销票据的统一管理，实现零星报销的高效智能化录入、匹配、对照，大幅缩短初审业务经办时间，错误发生率也较人工大幅降低，切实提升医保经办速度、报销审核精度、为民服务公开透明度、就医数据完整度。

3.医保支付进入“码”时代。在加快数字化信息平台建设上，医保电子凭证的累计激活超过94万人，全市213家定点医药机构纳入医保电子凭证结算平台，2021年使用医保电子凭证的累计结算超过325万笔，结算率达到21.9%。

（三）坚决守好医保基金安全底线

1.强化医保基金监管。一是开展定点医疗机构专项治理“回头看”、针对2019年1-10月查实的违规违约医药机构处理情况开展自查自纠和回头看、红十字医院违规超范围支付医保基金重新审查及整改、全市定点医药机构规范使用医保基金自查自纠、“双随机、一公开”等多项监管工作，追回违规违约费用30.69万元。二是加强内控检查。根据医保基金内控制度要求，针对医院延伸办和医保服务中心特殊病办理及窗口报销情况，抽查医保服务中心特病登记备案、个人账户清算、异地就医备案等业务339份。

2.推进国家医保基金监管信用体系建设试点。一是运用协议管理持续推行定点零售药店信用监管、预付等奖惩措施，按季度开展自律检查。二是推广医保医师、定点医疗机构、医保护士三类主体试点建设，采集数据，评定医保信用分，逐批落实应用场景。三是推进医药经营企业信用试点建设，进行信用数据采集完善，配合市局制定信用指标和应用场景，推进信用监管落地。

3.开展基金安全宣贯工作。开展“基金宣传月”、“宣传进万家”等活动，利用定点医药机构、乡镇街道村居、医保经办窗口、银行合作网点等渠道，通过宣传视频、广播、有奖竞答等方式广泛宣传医保相关政策、案例等。共计张贴宣传海报700余份、发放手册2000余本和宣传折页10000余份。

（四）全面深化医保重点领域改革

1.深化住院DRGs点数法付费改革。对住院纳入DRGs结算的医疗机构做总额预算，确定我市住院DRGs支付统筹基金增长率及总额预算方案，通过总额包干预算管理，控制我市医保基金整体支出。

2.深化药品和耗材带量集采。2019年10份以来，已完成五批175个品种的国家组织药品集中带量采购，中选药品价格平均降幅达到54%。同时已完成国家、省、市三批5个品种的耗材带量采购，以冠脉支架为突破口，从原来的13000元，降至700元，一年节省1.7亿元左右。

三、今后五年和2022年工作思路

（一）抓牢“市级统筹”主阵地，服务全局

1.进一步落实“六统一”要求，全面做实市级统筹。严格落实国家、省医疗保障待遇清单制度要求，进一步统一城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策，逐一清理待遇清单外的地方性医保政策，逐个解决历史遗留的与省、市标准不一致的医保政策差异，逐步推进医疗保障管理规范化、法治化，实现“六统一”。

2.深入开展全民参保行动，实现人人享有医疗保险。企业职工依法参加职工医保，鼓励灵活就业人员参加职工医保，进一步落实城乡居民医保依法覆盖全民。建立健全城乡医保参保部门间协作机制，摸清我市户籍人口医保参保情况，精准定位各乡镇（街道）未参保人员。探索建立医疗保障社区工作平台，整合原城乡医保工作平台，积极争取财政经费支持，全面承接医保政策宣传、参保登记、报销收件、救助核查等涉及基层的医疗保障工作。

3.持续推进困难人员医疗保障工作。一是全面落实困难人员医疗保障待遇，继续保持困难人员资助参保、医保政策落实“两个百分百”。依托基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障制度，逐层化解困难人员医疗费用。落实商业补充保险资助参保，进一步解决医保政策外的医疗费用。二是着力化解困难人员高额医疗费用。依托数字化改革，建立部门协作机制，实行困难人员高额费用预警监管，并实时推送至各个部门协力化解。探索建立医疗救助临时救助制度，兜底保障困难人员个人难以负担的医疗费用。三是探索建立困难人员重大疾病个人负担封顶保障制度，实现医疗救助精准兜底保障。

（二）抓细“经办服务”暖心事，践行初心

1.做好县乡村三级经办管理服务体系建设。一是推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星报销收件等业务下放镇街一级办理。二是深化村居、社区综合代办。完善高频业务线上办理途径，实现线上业务“傻瓜式”办理，借助浙里办、瓯e办实现不出村办理医保业务，并加强与人社、银行、税务的业务衔接，实现基层一窗办结。三是加强基层医保业务指导和风险管控。做好医保经办人员和代办员的业务培训，畅通沟通渠道，进行实时业务指导。

2.完善医保零星报销OCR系统应用。在2021年运用医保零星报销OCR系统的基础上，扎实应用，实现智能审核让医保零星报销提速增效，推动医保经办服务标准化、精细化、智能化，为稳步推进多元复合医保支付方式改革打下坚实基础。

（三）抓紧“基金监管”安全弦，踏实作为

1.继续做好信息化服务工作。一是以省“智慧医保”为契机，做好医保网络与人社分离项目，以及瑞安跟省、市差异性政策的梳理及历史遗留问题配合政策部门对历史数据归集处理。二是根据温州市医保数字化改革场景清单，结合省“智慧医保”建设内容，“接榜”温州市数字化改革项目，根据要求完成数字化改革项目及场景落地。

2.持续加强基金监管工作。深入开展打击欺诈骗保专项整治。一是完善预防监管体系。强化警示教育，定期梳理发布案例，分析医疗机构欺诈骗保的情况。二是开展全覆盖检查。按照全覆盖、有重点、强震慑的原则，随机抽取全市定点医疗机构医院，通过大数据分析，监督医保定点医疗机构规范使用医保基金行为。三是推进“双随机、一公开”监管。依托行政执法监管平台的执法监管共享、部门协同执法、风险检测预警等功能，应用“浙政钉.掌上执法系统”，将数字化监管向末端延伸，将“双随机、一公开”抽查工作列为日常监管的重要手段并形成常态。

（四）抓实“医保改革”攻坚事，助力发展

1.推进医保支付方式改革。积极配合温州做好DRGs系统完善，组织开展DRGs点数付费评价，提高医疗机构病案管理能力和费用控制成效；促进分级诊疗，逐步取消医疗机构差异系数，实行同病同价；探索实施精神、康复、安宁疗护、长期慢病病组按床日付费。

2.推进医药服务支撑体系。按照总量控制、结构调整的原则，在药品集采节省空间的基础上，优化医院收入结构，进一步提高全市医疗服务项目收费价格，充分体现医务人员医疗服务价值，形成规范有利的收费价格体系。

3.药品和耗材带量集采常态化。随着集中带量采购品种扩围、省级招采平台建设成效显现，公立医疗机构使用的所有药品（不含中药饮片）均可通过省级药品集中采购平台采购，带动高值医用耗材平台采购的提升。