2025年以来，在市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“三化五争八跨越”主线，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续深化具有瑞安特色的“共富型”多层次医疗保障体系建设，不断推动我市医疗保障事业创新局、开新篇，在服务经济社会发展大局、建设共同富裕示范区市域样板中彰显医保担当。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）聚焦党建引领，凝聚发展强大动力

1.持续深化理论学习。严格落实“第一议题”制度，依托党组会、中心组学习、“三会一课”、“亲清政商云学堂”平台等载体，常态化开展习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大、党的二十届三中全会、中央八项规定精神等理论学习，引导党员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去。上半年，组织党组理论学习中心组学习6次、专题研讨6次、党支部集中学习6次，覆盖党员干部200余人次。

2.扛牢廉政建设责任。组织党员干部认真学习中央八项规定和省市贯彻落实意见精神，明确“标尺”、划定“红线”，同步构建“学习-研讨-整改-建制”闭环管理链条，推动全系统作风建设和效能建设持续提升。党组书记和党支部书记上党课3次，全体职工干部签订自查自纠表114份，实现学查改覆盖率100%。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，分类施策建立健全防控措施。深入自查在经办服务、政策执行、基金监管等方面存在的问题，目前25个问题已整改到位。

3.筑牢意识形态阵地。健全一把手“负总责”、班子成员“一岗双责”的责任体系，将意识形态工作纳入局2025年重点工作任务清单和医疗保障工作要点中，全面提高意识形态领域治理能力和水平。目前开展意识形态研判工作5次、专题会议讨论16次。坚持按季度进行分析研判、专题研究，做好全民参保、职工门诊共济改革等舆情预估分析和提前防范，健全科室考核办法、《信访工作制度》等制度，完成信访举报“三查三治”、深化“六干”作风建设、“为基层减负”等专项行动，累计化解网络舆情7件。

（二）聚焦共富路径，兜牢民生保障底线

1.全力推进实施全民参保计划。数字赋能参保扩面提质增效，迭代升级“慧参保”应用场景，优化人群信息标签和全民参保画像，进一步提升未参保、断保、漏保人员信息的精准度。截至2025年5月底，我市基本医保参保人数114.32万人（其中职工医保50.94万人，城乡医保63.38万人），较1月份增加了1.7万人。建立业务协同机制，强化公安、人社、卫健等部门数据共享，重点抓好已参保养老未参保医保职工的动员工作，我市企业职工参保人数较年初增长了1.2万人，参保动员实效性得到增强。优化二孩三孩参保补助方式，简化发放流程，推行“免申即享”政策，累计为2.4万名二孩三孩发放参保补助资金1401.57万元。

2.健全“医保纾困”工作机制。减轻低收入家庭对象医疗费用负担，专人跟进困难人员救助工作，每月做好新增困难对象资助参保，实现“困难群众资助参保率、救助政策落实率100%”。截至第一季度，医疗救助27435人次，救助金额734万元；资助新增困难群众参保684人，资助金额43.1万元。持续对医疗费用个人负担超5万对象实时预警监测，主动救助开展医疗救助行动，上半年共受理24人，符合条件对象13人，救助金额28.8万元，实现高额医疗费用化解率100%。迭代升级慈善医疗共富基金，发动合作银行、定点机构参与慈善募捐活动，上半年共募得基金94万元。

3.强化长护险服务监管。严把失能等级“入口关”，常态化开展长护险失能人员核查工作、受理审核评估等工作，切实维护失能人员的待遇权益，完成102名参保人实地走访，新增97名重度失能人员。创新长护险多维度管理评价机制，开发上线“长护评价系统”，通过定期抽查、电话随访、随机上门、处罚公示等方式，规范长护险定点机构管理运行。目前，共有定点护理机构18家，医养机构3家，护理机构15家，有效满足护理需求。

4.落实职工普通门诊共济改革。按照全市“一盘棋”思想，强化组织协调、培训指导、政策宣传，确保政策平稳过渡、待遇顺畅衔接。调整职工医保参保人员门诊医疗费用起付标准和医疗费用封顶线，起付标准从600元降至400元，封顶限额从10000元调整至12000元，1月份顺利完成全市职工门诊共济改革工作。

（三）聚焦医保改革，发挥医保杠杆作用

1.深化医保支付方式改革。抓好DRGs清算工作，高效完成2024年度清算，2024年度城乡医保、职工医保的决算金额分别为7.93亿元、7.85亿元，同比增长率达6.00%、8.50%。同时，建立疑难重症“特例单议”“一老一小”“国谈药”激励机制，共拨付医疗机构激励金额515万元，更好赋能医药机构高质量发展。抓好DRGs过程管理，做好“关键指标、主要指标和全量指标”分类监测，配合温州市局对3家医疗机构开展DRGs综合巡查，发布1期“三色指标”预警、2期基金月度分析报告，核实扣除病案67条、违规金额24.37万元。抓好亮医保“家底”工作，定期对全市医保基金运行、DRG支付方式及医疗机构服务情况等相关数据进行发布，发布4期医保“家底”数据，开展市级11家医疗机构一对一上门指导，为医疗机构精细化管理提供有力支持。

2.推进集采落地监测改革。高效完成集采任务，指导医疗机构科学报量，引导医疗机构应用尽用集采产品，组织医疗机构线上培训工作4次，落实新增4个批次、130 个合同签约，共落地执行国家、省、市集采药品24批541个品种、耗材14批27个品类，减轻群众负担约2亿元。强化集采动态监测，建立监测分析机制，引导医疗机构集采产品应用尽用，发布月通报6期，实现集采药品在线结算率79.92%、耗材在线结算率73.09%，采购金额同比提升23%。落实集采基金预拨，按医疗机构上年度采购总金额的45%一次性预拨医保基金，2025年药品耗材集采预拨医保基金达6414万元，集采回款率稳定在100%，有效缓解医疗机构集采资金周转压力。推进集采药品“三进”行动，目前已有7家医药机构进入“三进”名单，2家定点药店设立“医保惠民专柜”，推动集采药品在基层“用得上、用得顺”。

3.推进“即时结算”模式。调整医保费用结算流程，打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式，医保基金拨付周期从以往平均30天压缩至次日，基金结算模式实现“当天结算、次日到账”大变革。目前已向10家医疗机构高效拨付“日结算”金额2673.52万元（日拨付金额最高达180万元），开展定点医疗机构基金预付13家，预付达0.5亿元，有效减轻医疗机构资金运行压力。

4.开展“两慢病”全额保障用药试点工作。以推进“两慢病”基层首诊为切口，联合财政局、卫健局印发《瑞安市城乡医保“两慢病”基层门诊用药全额保障试点工作实施方案》的通知，将陶山镇、桐浦镇、湖岭镇等10个中西部乡镇纳入试点范围，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，切实有效减轻“两慢病”患者用药负担。自运行以来，1102名患者成功签约，调整药品目录为“12+8种”，单一患者年均节省药费504元，合并患者节省564元，助力基层医疗服务能力提升。

（四）聚焦基金安全，打造闭环监管体系

1.管好“支付端”。抓住总额预算“牛鼻子”，严格按照“以收定支、收支平衡”原则，确保城乡医保基金当期不赤字。完成2025年DRGs预算，通过部门协商确定全市城乡医保增长率-2%、职工医保增长率4%。开展基金监测预警，每季度分析基金运行情况，将基金支出异常的定点医疗机构纳入监控重点，同时对增长明显过快的医药机构进行约谈，确保医保基金使用合理规范。截至6月底，共召开基金运行专题研讨会2次，对6家定点医药机构进行约谈。

2.守好“监管端”。高位统筹推进，出台《关于开展瑞安市医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》文件，建立8部门打击欺诈骗保协同监管机制，形成“全市统筹、部门联动、全域推进”的良好态势。自4月11日动员部署会以来，累计追回医保基金1102.48万元、同比增长98.5%。自查自纠双查，通过内部自查、交叉互查、智能审核等机制，整改基金收支运行、费用审核、异地就医等5大类11项问题；对外，实现定点医药机构自查自纠全覆盖，截至目前，退回违规金额272.62万元，较去年全年增长346.8%，退回率84.98%。强化综合巡查，联合市纪委监委启动本地41家定点医药机构全方面、穿透式综合巡查，目前已现场巡查25家，即查即改问题机构20家，涉嫌违法违规金额93.95万元。协同严查严打，强化横向联动、横向贯通协同监管机制，从严从实核实国家、省、市局和审计、检察院等下发的数据线索，追回公立医院重复检查检验基金67.91万元。

3.用好“智慧端”。依托智慧医保平台智能审核系统，及时向医疗机构推送疑点数据，常态化开展自查自纠，及时清退违规基金，截至6月底，医药机构自查自纠累计退回272.62万元。加快推进药品追溯码应用，建立来源可溯、去向可查的药品监管链，全市313家医药机构的端口100%完成接入，医疗机构药品追溯码扫码率达到91%，有效提升监管效率和准确性。建立“异常就医”“超量开药”“特病高额费用”等数字监测模型，联合公安查处血友病案件、移植病人倒卖药品重大案件，查处54人，涉案疑点金额超3千万元。

（五）聚焦服务可感，构筑惠民经办体系

1.构建全域服务网络。持续优化“1+23+514+69”经办服务网络，深耕“医医合作”“医银合作”“医险合作”，制定经办能力提升计划，分类分批多形式开展业务培训，打造“医保单元”规范化建设瑞安样本。截至目前，全市9家二级以上医院和26家基层卫生院已完成“医保服务站”设置，在2个大型企业园区设立医保助企服务站和医保自助购药机，为全市1452家规上企业提供预约办、上门办和错时办等服务。

2.创新医保服务增值。积极推动“高效办成一件事”落地，优化生育津贴“免申即享”、就医“刷脸付”、出生“一件事”联办、退役军人“一件事”等事项，实现更多医保服务线上联办、“一站式”办理，各类一件事办结率100%。积极推动“浙里云药房”建设，现成功探索4家药店上线“云药房”。逐步上线处方流转平台，规范电子处方流转，我市50家医疗机构和228家定点零售药店开展电子处方开方结算业务，保障患者安全高效购药。率温州之先上线定点医药机构医药价格智能查询监管系统，系统运行以来累计访问量突破2万人次，推动15类药品价格回归合理区间。积极推进异地就医直接结算，省内异地结算联网定点医院已开通85家、开通率达100%。

3.打造立体式宣传矩阵。打造“瑞医保·心最安”宣传品牌，通过“直播+短视频+现场宣讲”等形式开展好六进活动，线下组建医保宣讲团，由医保青年骨干、农商银行医保专员等开展政策解读，累计举办20场专题讲座，覆盖23个镇街、35余家医药机构、企业；线上创新打造“医保直播”栏目，在公众号直播医保答疑，累计在线观看 1.65万人次、现场评论6868条、点赞5.96万次。创新“医保百事通”宣传码，支持医保参保、异地就医备案等19项业务直接办理，平台累计用户达到5.4万人次，医保视频累计播放29万次，业务咨询量月均下降5%。

二、2025年下半年工作安排

（一）在效能建设上再提升，全力服务发展大局。牢固树立政治机关意识，严格落实“第一议题”制度，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质，打造“六干”医保铁军。落实全面从严治党主体责任、书记第一责任人责任、领导班子“一岗双责”，推动党员知责、担责、履责，细化实化责任清单、完善闭环落实机制。完善廉政风险排查防控机制等关键环节，聚焦群众反映强烈的不正之风和腐败问题，深化标本兼治、系统施治，抓严抓实清廉医保建设。持续深化“Rui医保”党建品牌，扎实开展“五进五看五破”活动，切实察实情找问题、办实事解民忧、送温暖惠民生。高质量开展机关党建工作，制定“固定主题党日+RUI医保党建联建”月度活动清单，打造“医保党员之家”党建文化星级阵地。

（二）在民生保障上再升级，持续增进民生福祉。深化国家全民参保联系点建设，迭代升级“慧参保”应用场景，落实参保激励约束机制，打造全民参保“先行先试”榜样标杆。做大医保慈善共富基金规模，构建系统、长期、稳定的救助模式，进一步提升医保慈善救助的可及性和公平性。做好长期护理保险覆盖全民扩面工作，提高参保率、照护率、满意率“三个率”，妥善解决失能人员长护保障问题。推进“云药房”扩容提质，规范电子处方流转，进一步方便群众对常用、常规、常价药品购买使用。高质高效做好集采药品“三进”、生育津贴直发个人、个账共济等工作，全力提升群众获得感、幸福感、安全感。

（三）在医药服务上再突破，切实减轻就医负担。落实好住院DRGs2.0版多元复合付费，加强智能审核、预警通报，绩效评估等全过程管理。分类探索门诊支付改革，探索形成住院、门诊相互联动、协同高效的闭环体系。结合医保基金支付能力，落实定点医药机构预付金制度。推进医保基金即时结算，打造医保基金“日结算、月核算、年清单”的“三结”模式。持续扩大集采覆盖面，引导医疗机构开展心脏起搏器、微导管两类医用耗材的全国联盟集采和省际联盟集采，集采药品品种超770个。深化医疗服务价格改革，规范医疗服务价格项目管理，全面落地国家立项指南、理顺价格管理体制机制，更好体现医疗技术服务水平。加强药械价格综合治理，重点聚焦医疗机构对集采产品采高不采低、采非不采中等异常行为的重点治理。

（四）在基金监管上再深化，全面夯实安全防线。加强基金预算管理，定期开展基金运行监测，确保基金当期不赤字、累计不赤字。强化基金综合监管，深化基金安全体检综合巡查，聚焦中医堂馆、医养康养、住院体检等领域，完成60家定点医药机构现场巡查，对2024年巡查组织“回头看”。常态化开展定点医药机构自查自纠、深化“四不两直”专项飞检，深化部门协同监管机制，创新基金智能监管模式，构建“制防+技防+人防”三位一体的风险防范体系。持续高压严打欺诈骗保行为，促进医保治理体系化、精准化、高效化。加强定点医药机构资源规划，完善“三定”协议管理，提高定点准入门槛。

（五）在惠民服务上再创新，精准提升办事体验。深化公共服务一体化，优化“15分钟医保经办服务圈”，加强医银、医医、医村、医企合作，高效推进“高效办成一件事”落地。深化职工医保个账家庭共济，适时推出“数字钱包”。完善大病保险和医疗救助制度，规范医养结合支付行为，探索完善医养结合、安宁疗护等涉老项目价格机制，进一步优化全市居民就医服务体验。加强城乡居民慢性病管理，推进分级诊疗服务，助力巡回诊疗。常态化开展多途径、多主题、多领域宣传，推进医保宣传“五进”活动，创新医保智能问答模式，及时回应群众关切，医保政策宣传服务更为可及。