关于《2017年瑞安市残疾人大病医疗

保险实施方案》的政策解读

一、起草背景

残疾人是特殊困难的弱势群体。为进一步保障残疾人享有康复医疗服务，2014年，我省残疾人大病医疗保险工作在我市率先试点。

通过一年试点，2016年我市研究出台了《2016年瑞安市残疾人大病医疗保险实施方案》（瑞政办〔2016〕31号），通过公开招标，最后确定中国人民财产保险股份有限公司瑞安支公司为承保商，试点时间从2015年10月1日至2016年9月30日，全年保费92.5万元，并设置15%的止损率。保险内容包括残疾人大病医疗保险和残疾人特有病种保险。理赔结束时间为2017年3月31日，到目前为止，实际理赔对象163名，赔付金额为68.3万元。

二、起草过程

通过对2016年大病医疗保险赔付的数据分析，其中患重大疾病残疾人住院医疗理赔147人，理赔金额为47.9万，较去年预期赔付金额的44万元高出8.9%，处在15%止损范围以内。

脑瘫、自闭症等残疾人特有病种理赔16人次，理赔金额为20.4万，较去年预期赔付金额的52.5万元低61.1%，预期与结果相差巨大。其中主要原因是去年2.4万的康复救助在大病医疗保险之前支付，导致在康复救助后，所剩的自负部分不够保险的起付标准或赔付金额大大减少。如，去年共有22名脑瘫患儿接受了康复救助，救助金额24.4万，其中只有一名患儿在接受康复救助后剩余部分达到保险理赔起付标准。因此，将大病医疗保险理赔前置后，按去年的赔付比例，保险公司将多支付17.8万，达38.2万。今年开始，市妇幼保健院的自闭症康复将正式纳入我市残疾人精准康复服务，目前，有6名孩子在妇幼康复，以每位自闭症孩子康复4.8万计，产生的费用保险公司将支付15.5万元。

综上所述，2017年的残疾人大病医疗保险保费为100万元为宜。

根据《瑞安市人民政府关于加快推进残疾人全面小康进程的实施意见》（瑞政发〔2016〕94号）和《瑞安市残疾人精准康复服务行动实施方案》（瑞残联〔2017〕16号）的要求，参照《2016年瑞安市残疾人大病医疗保险实施方案》（瑞政办〔2016〕31号），形成《2017年瑞安市残疾人大病医疗保险实施方案》（征求意见稿），于今年7月在市残联网站上向社会各界征求意见，并根据反馈意见对文本进行了修改完善，最后在此基础上形成今天这个文本。

三、文本主要内容

与去年文本相比，主要修改了保险和医疗救助支付的顺序。

参保期间发生“适应范围”（一）中的疾病进行住院治疗的，其医疗费用经基本医疗报销、城乡居民基本医疗保障大病再保险（或城镇职工基本医疗保险医疗救助再保险）后，不可报费用（含自负、自理和自费）1-2万元按20%的比例给付，2万以上（不含2万）按10%的比例给付，最高给付金额不超过1万元。

参保期间因“适应范围”（二）中的疾病进行医疗康复治疗的，其康复费用经基本医疗报销、城乡居民基本医疗保障大病再保险（或城镇职工基本医疗保险医疗救助再保险）后，不可报费用（含自负、自理和自费）设置5000元起付标准，其支付比例为：5000-1万元补偿80%，1万元-2万元的补偿70%；2-4万元的补偿60%；4-8万元的补偿50%；8-16万元的补偿40%；16万元以上的补偿30%（上限含本数，下限不含本数），分段补偿。