2023年，在市委市政府的正确领导下，市医保局紧紧围绕“对标攻坚、创新争先”导向，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，持续深化医保制度改革，圆满完成“健康瑞安”、“病有良医”、“老有康养”等重点任务，用实际行动写好医保民生保障“高分答卷”。2023年度我局荣获全省医保系统成绩突出集体称号，年度工作在温州全市医保工作评价中排名第一，成功承办全省医保公共服务“全省通办”现场会，医保增值化改革经验被国家医保局《医保工作动态》、省医保局《医保参阅》采用刊发。现将一年来的工作总结如下：

一、2023年工作总结

（一）学思想、把方向，领导能力显著增强

1.强化理论武装，凝聚奋进力量。在班子学习方面，党组理论学习中心组发挥领学促学作用，深入学习党的二十大报告、党章、《习近平著作选读》《习近平法治思想学习纲要》等内容，学深悟透践行习近平新时代中国特色社会主义思想，党组全年开展专题学习12次，专题研究党建4次，上专题党课7次，下基层专题调研50余次。在支部学习方面，落实“三会一课”、“第一议题”等学习制度，常态化开展“支委领学”“青年讲党课”“十分钟廉课堂”等活动，支委领学12场，青年干部上党课2次，组织赴红色基地观摩学习2次。在个人学习方面，全面加强业务能力和综合素质提升，组织各类业务培训、专题讲座等，由局中层干部业务培训3场，开展岗位比武练兵12场，选派2名业务骨干参加委办信息顶岗轮训、市局联合执法专班公干，全力推动培训“全覆盖”，促进干部能力“大提升”。

2.强化队伍建设，激发干事热情。一是注重干部培养。坚持正确用人导向，通过制定运用局《科室考核办法》、干部职工《平时考核实施方案》和监督考核动态机制，激发干部队伍的干事激情，本年度按程序共提拔任用中层干部1名。二是坚持以考促练。积极发动干部参与到“清廉时评”“二十大青年说”“比武练兵竞赛”等活动中去，荣获温州医保经办系统练兵比武团体赛三等奖、“清廉时评300秒”三等奖等，进一步提高了业务能力和服务水平。三是强化作风建设。开展“清风护航”专项行动，以“领导干部接访”、“窗口行风监督”、“专员结对助企”三项行动为主线，推动信访工作责任落实和突出问题化解，强化工作人员服务意识，全年开展领导接访活动15次，解决群众信访问题646件。

3.压实责任链条，强化履职担当。一是加强法治建设。认真落实行政规范性文件合法性审核机制，做好规范性文件备案审查工作，2023年废止行政规范性文件5件，合法性审核覆盖率100%。积极开展各类学法考试，年度法律知识学习考试参与率和合格率双100%，执法证持证率达到83.7%，整体法治意识和执法能力不断提升。二是主动服务大局。积极配合审计部门开展医保基金专项审计，客观、及时提供相应资料，顺利通过县级医保基金审计以及市级三医联动审计等3次专题审计。高质量办好人大建议、政协提案，完成主办4件、会办9件，满意度达到100%。抓好反馈问题整改，对市委巡察回访检查和“七张问题清单”进行内部自查，认真研究并落实整改问题1个。三是抓好考核指标。出台两定机构医保工作评价办法，运行管理监测三色预警机制，圆满完成异地就医结算率、药品耗材集采完成率、医保电子凭证使用率等年度考核指标，共有“双通道”定点零售药店14家，瑞安市人民医院国谈药配备率42.3%，瑞安市中医院国谈药配备率37.8%。

（二）争示范、重实践，医保惠民成效显著

1.坚持变革重塑，打造医保改革示范样板。一是创新实施低收入家庭高额医疗费用化解“一件事”改革，将低收入家庭纳入高额医疗费用目标人群进行帮扶救助，2023年共筹集慈善基金387万元，救助低收入家庭41户，慈善基金累计支出31.65万元，该项工作被浙江日报关注刊登。二是率全省之先试行院前急救医保实时报销。以服务创新实现院前急救报销“零次跑”，实现急救车上直接刷卡结算，我市18个站点的院前急救车辆均配置医保刷卡系统并投入使用，全年实现有效结算427次，医保刷卡金额达9.4万余元。三是助力营商环境提质增效。开创“地图找+预约办”新模式，在瑞安医保小程序内提供高频事项办事指引，企业和参保人可提前预约办理事项、办理时间和经办网点。

2.找准共富赛道，加速健全医疗保障体系。一是全面提升全民参保质效。扩大巩固基本医保参保覆盖面，2023年完成城乡居民参保65万人，温州益康保参保65.15万人，比2022年新增24.6万余人。二是深化医保纾困救助行动。构建因病致贫防线，多举措梯次化解困难群众高额医疗费用，实现我市困难群众资助参保率、医疗救助率、高额费用化解率均达到100%，我市困难人员资助参保9961人，资助金额528万元，医疗救助16498人次，医疗救助总额1983万元，化解个人负担5万以上高额医疗费用困难群众9人，二次救助金额7.2万元。三是全力推动长护险提质增效。打造瑞安特色长期护理保险，助力老龄友好型社会建设，已有15家护理服务机构和4家养老机构纳入长护险定点，共有47.5万人参保，超额提前完成长护险省市民生实事任务。

3.聚焦医疗服务，深化医保改革惠民行动。一是深化医保支付方式改革。探索推行多部门联动监管和DRG专项考核机制，全市医保基金增长率从原来的18%下降至10%左右，医疗机构2021年至2022年DRGS结余留用达到3300万元左右。二是推进集中带量采购改革。先后落地执行22个批次药品医用集采中选结果，涉及308种药品，16类医用耗材，药品平均降价超过50%，耗材平均降价超过70%，累计节省药品采购费用超过5亿元，医用耗材采购费用结算6000万元。三是提升基层医疗服务能力。推动基层医疗机构特色化发展，鼓励基层医疗卫生机构开展家庭病床、医养结合、上门护理、安宁疗护等特色医疗服务，我市基层医疗卫生机构开通家庭病床服务24家，开展安宁疗护服务5家、医养结合服务2家。

4.创建示范品牌，完善高效经办服务体系。一是夯实医保经办网络。构建“一纵一横一延伸”立体化经办服务网络，构建23个镇街便民服务中心+69个医银合作网点+514个村级党群服务窗口服务框架，把医保服务延伸至定点医疗机构、定点药店和37个小区，实现医保服务全覆盖，医保事项基层经办占比达到63.1%。完成医保移动支付全覆盖，确保医保电子凭证月结算率不低于40%。二是提升异地就医服务。创新医保政务服务赋能“一类事”场景，开通异地定点医疗机构82家，其中65家可提供门诊慢特病直接结算服务，跨省住院费用结算率从年初的32.7%提高至84.6%，全年为参保群众减少跑腿报销近1.3万人次，超2.2亿元，切实提升企业和群众获得感、满意度。三是实现医保服务增值。开展医保助企特色服务，积极推行医保“园区办”，定期入企坐班，提供错时服务，如在瑞立集团设立医保服务点，服务企业员工400人次，在园区内开展医保讲堂活动3次。推行“医保地图”，通过微信小程序，让参保群众和企业“掌上”查询医保服务网点和两定医药机构，并实现21项医保事项预约办、上门办、错时办。

5.维护基金安全，健全基金监管制度体系。一是构建长效监管机制。采取“双随机联合抽查+全覆盖监督+重点领域专项+不定期飞检”监管方式，守好基金安全底线。开展自查自纠3次，专项检查2次、双随机检查5次和全覆盖巡查，全年累计暂停、取消医保协议资格单位43家，行政处罚7家，累计追回医保基金1000.7万元。二是健全“双重内控”机制。加强医院前端提醒、经办事中审核、行政事后监管的全流程防控，联合市公安局破获一起团伙式、跨区域、全链条医保药品诈骗案件，涉案金额达千万，得到国家公安厅、国家医保局批示肯定。三是推进数字智能监管。以“大数据综合治理应用”为基础，搭建数字监督模型，制定12大类、1000多条审核规则，筛选出疑点数据10万余条，审核扣款共计372.32万元。

（三）抓党建，促引领，加强党风廉政建设

1.打造RUI医保党建品牌。深化党建联建机制，聚力医保、镇街村社、医药机构、商保银行等党建组织力量，以群众“点单式”需求匹配党员服务送上门，并组织“RUI医保”青年宣讲团常态化开展红色宣讲。全年共开展宣讲活动30余场，参与群众千余人，拍摄微视频9部、创作演出舞台剧1场，为基层群众累计办理业务8000余件，切实将理论学习成果转换为扎实的工作成效。建立“每月主题党日下沉”机制, 开展医保讲堂、纾困慰问、健康义诊等结对帮扶活动,共开展党建联盟活动4场，共600余人参与其中。

2.扎实推进清廉医保建设。实施“文化润廉”工程，做实做深清廉单元最小“颗粒度”，通过学习研讨、志愿活动、阵地宣传等形式开展清廉创建活动，全力推进清廉医保一体化建设。目前，创建“医保之家”4处，设置党员先锋岗30余个，创建医保基层服务站514个。特邀人大代表、政协委员等人员参与医保执法监督、政策讨论、行风建设，建立定期调度机制，凝聚党风廉政建设强大合力。目前，已吸纳医保社会监督员31名，参与两定机构监督检查、医保政策讨论等，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。对内开展在编和编外人员廉政风险点排查，全面查找个人、科室、单位廉政风险点，全年开展考勤纪律检查、双评议检查等12次正风肃纪检查。

3.认真落实主体责任。严格落实党组及班子成员全面从严治党主体责任清单，专题研究和部署分管科室及下属单位的党风廉政建设，层层签订《2023年度落实全面从严治党和意识形态主体责任书》37份，每月定期开展廉政谈话提醒，全年领导班子成员与一般干部谈心谈话52人次。完善主体责任考核、清廉单元建设、政治生态建设“三位一体”综合落实体系，运用好领导责任分工、主体责任专题报告、“三书两报告”等制度，切实把责任落实到岗、到人、到事。

二、2024年工作计划

（一）推进医保服务升级行动。以医保增值化改革为牵引，聚焦营商环境优化提升，推动医保服务驿站、自助一体机、定点机构入驻园区，实现企业医保问策办事在园区、探索员工就医购药结算在园区，打造医保助力营商环境优化提升瑞安新样式。优化健全医保四级经办服务体系，深化“医医合作”“医银合作”，打造“10分钟医保服务圈”。深化异地就医结算改革，持续推动省民生实事异地结算定点医院开通率达100%。创新医保一件事，推行小额个账转接“免审即转”提质扩面等，推进慢特病服务“免申即享”，探索“数智咨询”医保服务平台。规范定点机构管理，依法依规做好定点准入、考核、核查等管理工作，推行医保定点协议“全程网办”，构建公平公正、统一开发、竞争有序的医保服务体系。

（二）推进共富型医保体系建设行动。持续巩固全民参保扩面工作，户籍参保率不低于99.7%，益康保确保达60%以上，积极落实职工医保门诊改革。持续迭代升级“医保纾困”政策体系，优化慈善医疗救助平台和基金使用章程，持续壮大慈善基金池，实现定时医疗救助帮扶，实现困难群众资助参保率100%、救助政策落实率100%、高额医疗费用化解率100%，争取纳入全国医疗保障巩固脱贫攻坚成果联系点。

（三）推进医保惠民改革提质行动。发挥医保支付杠杆作用，探索推进基层门诊按人头定额结算和“一院六床”模式，做好筑高峰、强基层2篇文章，支持中医药传承创新发展，助推瑞安医疗高地建设取得实效。深入推进医保支付方式改革，抓好2023年度DRG清算工作和2024年预算，推动门诊支付方式改革。推动长护险扩面和服务提质，落实参保群众和机构评估接轨工作。积极参与国家深化医疗服务价格改革浙江试点，落实好基层医疗服务价格改革和药品耗材集中带量采购全流程监管体系。

（四）推进基金安全守护行动。强化基金运行动态监测，按季度对全市基金运行形势分析。强化培训指导，开展全市医药机构全覆盖巡查。健全优化医保大数据模型监管，打造全省大数据协同监管标志性成果。开展打击欺诈骗保专项整治行动，突出重症医学、麻醉、肺癌、定点零售药店、中医堂所等重点领域，抓实大案要案查办，形成强有力震慑作用。

（五）推进“三强两创”行动。打造医保党建标志性成果，开展医保系统“大走访大服务大调研大解题”活动，定期开展干部讲学、比武练兵、任务领办、交流轮岗等，高质量政治引领医保工作高质量发展。建立健全内控制度，进一步规范公务用车、公务接待、财务管理等行为，形成落实制度管人管事。持续创建“清廉医保”建设，按照“规范化+特色化”标准，培育一批清廉医保建设示范点。