2024年，在市委市政府的正确领导下，市医保局坚持人民至上服务理念，紧扣医保赋能“强城筑核”主线，助力“三化四强五争”行动、共同富裕示范区建设，大力推进改革深化、医药管理、监管创新，构建多层次共富型医疗保障体系。医保增值化改革荣获全国医保经办系统“为民办实事”典型案例二等奖、瑞安市医疗保险管理中心获评2023年度省级经办先进单位；全民参保列入国家全民参保计划实施县级联系点，作为唯一县级单位参加全国医疗保障工作会议，工作经验做书面材料发言，相关经验做法获浙江省副省长张雁云和温州市委副书记、市长张文杰批示肯定。

一、2024年工作总结

（一）坚持党建引领，把稳政治引领航向

1.推动党建理论学习走深走实。发挥领导班子领学促学、示范带动作用，切实把科学理论转化为推动医保发展的强大动力，全年共开展党组理论学习中心组学习12次、研讨12次。抓好支部学习教育，严格落实“三会一课”、党组“第一议题”等制度，开展党员集中学习12次，集中党课学习6次。拧紧青年干部培育链条，创新开展“微党课+业务理论”的集中讲学模式，提高干部政治能力、理论素养和工作本领。目前，已组织开展“十分钟廉课堂”12次、“医保大讲堂”3次，“青年宣讲团”进基层宣讲15次。扎实开展党纪学习教育，严格落实“四个一”做法、书记上党课、《条例》解读等规定动作，邀请派驻纪检监察组组长培训1次，开展读书班2期、上党课2期，发放廉政家书1份。医保赋能县域医共体改革工作经验在国家医保唯一认可的《中国医疗保险》杂志上刊登。

2.持续推进“清廉医保”建设。健全廉政风险防控机制，重点从待遇支付、基金监管、协议管理等方面剖析廉政风险点，召开党风廉政建设专题会议2次，签订党风廉政建设责任书46份。严格落实“一岗双责”，形成一把手负总责、分管领导抓落实、层层抓落实的责任落实体系，全面落实“三书两报告”制度，成功创建2023 年瑞安市“引领型”清廉机关建设单位。严格落实重大事项向纪检监察机构报告制度，按时上报2024年10万元以上大额资金使用计划表、廉政风险点。站稳亲清政商立场，召开2024年全面从严治党工作会议，与302家医药机构签订“清廉医保”共建协议书，明晰双方职责，营造风清气正的良好氛围。

3.切实筑牢意识形态主阵地。纳入党组工作责任制，形成党组统一领导、班子齐抓共管、科室各负其责的工作格局，全年开展专题研究意识形态工作2次、综合形势分析1次、通报情况1次，集体研讨4次。强化舆情处置能力，做好全民参保、二孩三孩参保补贴，职工门诊共济改革等网络舆论监测，累计化解网络舆情7件。创新医保政策宣传载体和方法，通过微信公众号、播瑞安平台、官方网站及主流网媒等线上渠道做好宣讲，着力唱响医保“好声音”，讲好医保“好故事”，全年被“中新网”、“瑞安新闻APP”、浙江卫视、温度新闻等媒体采用93条。开展舆情分析研判和风险点上报工作，上报“瞭望哨”信息60条，开展意识形态领域、巡察监督7次，无意识形态方面巡查反馈问题。

（二）健全保障体系，夯实共同富裕根基

1.推动基本医保精准扩面。一是凝聚攻坚合力。成立全民参保领导小组，出台全民参保工作计划，建立健全“统一领导、属地负责、分线作战、协同推进”机制，筑牢医保“基本盘”。目前，全市23个镇街落实医保专员1203人，基本医保参保人数已达114.8万人。二是创新数据赋能。率全省之先打造“慧参保”应用场景，实现全民参保扩面精度和效能双提升。目前已实现户籍人口和流动人口参保监测全覆盖，涉及对象187万人，在全民参保计划实施县级联系点启动仪式视频会议上作典型发言。三是强化宣传动员。坚持线上线下双线联动，充分利用视频、音频、报刊、短信、微信、LED屏等宣传媒介，通过全市定点机构、合作银行以及经办服务网点开展全民参保宣传动员，加快形成参保宣传动员合力。开展“五进”宣传30余场、电台参保宣传6场，制作参保动员宣传视频7条，推送参保短信通知30多万条。

2.推进医保纾困迭代升级。一是擦亮“医保纾困”品牌。防范化解病贫问题，深化“医保纾困”改革，全年财政资助参保特殊人群10265人次，资助金额595万元，困难人员综合保障率达90.61%。二是做大做强“共富基金”。整合政府、企业、社会等多方资源，累计筹集“慈善医保共富基金”432万元，同时引入一家爱心慈善组织参与我市慈善医疗救助工作。三是发展慈善医疗救助。构建“整合资源+主动发现+联合救助”的全链条服务体系，对医疗费用个人负担超5万的低收入家庭对象进行主动救助，累计救助低收入家庭对象67人次，救助金额超69万元，资助参保58人次，资助金额3.5万元。

3.推进发展补充保障制度。推动长护险制度提质增效，完成长护险失能人员受理、核查、审核、评估等工作。2024年度上门实地走访复评521人，监督复评完成率达100%，长护险参保人数达49.49万人，完成省定目标的104%。加快发展商业补充保险，多级联动加速益康保覆盖，投保人数达70.57万人，参保率61.96%，累计为全市80465名参保患者减轻负担超1亿元。

（三）强化医保赋能，推进三医联动发展

1.深化医保支付方式改革。加强DRG支付管理，按照以收定支原则编制年度DRGs住院总额预算、门诊总额预算，召开部门联席会议3次，研究决定2024年城乡医保DRGs预算增长率为6%、职工医保DRGs预算增长率为8.5%。推进DRG控费改革，在医疗机构绩效管理、控费监管、病案首页质量和病组结构等方面精准施策，使得均次住院总费用从改革前11735元下降至改革后10527元，平均住院日从改革前11.64天缩短至改革后9.49天，住院统筹基金增长率从改革前15%降至改革后5%左右，现有21家住院纳入DRG付费结算。

2.深化药械集采改革。落地使用538种集采药品和24类医用耗材、397种国谈药，预计每年可为瑞安市节约药械采购资金2.5亿元。指导医疗机构科学报量、组织医疗机构6次线上培训工作，引导医疗机构应用尽用集采产品。做好集采执行情况月度监测分析，发布月通报11期，约谈8家医疗机构，实现带量集采药品耗材实时结算率100%、药品在线结算率90.92%、耗材在线结算率87.56%，超额完成市局考核任务。按时落实每期集采医保基金预拨工作，有效缓解医疗机构集采资金周转压力，集采回款率稳定在100%。

3.深化医疗服务价格改革。推进“两慢病”试点改革，谋划推动西部山区10个乡镇城乡两慢病试点工作，选取高楼镇卫生院进行先行先试，目前符合条件60周岁签约对象1078人，享受待遇245人，报销金额9475.13元。率温州之先上线“瑞安药价通”药品价格信息平台，目前已连通220家定点零售药店，包含定点药店在售的超3万种药品信息，方便群众“货比三家”、一键寻址。严格落实重点中成药药价调整、国谈药配备、中药饮片价格调整等工作，部署瑞安市人民医院、瑞安市中医院国谈药配备，发布药品价格信息18期，17项辅助生殖医疗服务纳入医保支付工作。

（四）完善监管体系，保障基金平稳运行

1.综合巡查先行示范。开展“执法人员+临床专家+财务人员+第三方”线下联查，实现全方位“体检”、全要素“会诊”、全闭环“诊疗”。共巡查47家两定机构，追回违规违法医保基金104.5万元，暂停、解除医保服务协议6家，行政立案13起，罚款9.59万元，并在全省定点医药机构安全体检综合巡查现场推进会上作典型发言。

2.开展“百日攻坚”行动。针对国家局、省局下发的5010万条可疑数据线索，从严从紧逐条核查，确保线索清仓见底。今年共查实违法违规医药机构34家，其中约谈整改的20家，暂停、取消医保协议资格10家，行政处罚12家，移交司法机关2起，共追回医保基金1224.87万元。

3.构筑基金安全防线。创新数字智能监管，开发“异常就医”“超量开药”“特病高额费用”等数字监测模型，实现“源头治理”。截至目前，已建立3402个事前提醒规则、1773 个事后监管规则，完成162750个疑点数据筛查。健全内控管理制度，实行“经办自查、专项检查、季度内控、年度评估”机制，提升医保基金监管质效。建立76类事项、划分4个风险等级，已开展10场内控实地检查，发现21个问题，均已整改到位。

（五）优化经办服务，打造县域示范样板

1.构建全域服务网络。打造“10分钟医保服务圈”，持续优化“1+23+514+69”经办服务网络，基层网点医保办件量占比较去年提升66%，累计帮助超19.4万人次群众“少跑腿”。完善医保助企服务体系，在大型企业园区设立医保助企服务站、增配医保自助机，为入驻企业提供家人式、一站式帮办服务，为全市1452家规上企业提供预约办、上门办和错时办服务，相关助企举措获浙江日报和潮新闻等媒体报道。

3.创新医保服务增值。积极推动“高效办成一件事”落地，优化生育津贴“免申即享”、就医“刷脸付”、出生“一件事”联办、院前急救实时报销等事项，累计服务4.3万人次，到账资金超2100万元。大力推广掌上办、网上办，落实移动支付和信用付，2024年度线上、线下业务共计办理48万笔，各类一件事办结率100%。推进“浙里云药房”建设，探索4家药店上线“云药房”，累计购药超 300 人次。

4.推进服务优质共享。提前超额完成4项省民生实事项目，实现医保参保人员“一地签约、全市共享”基层门诊签约报销比例、持续扩大全市定点医药机构异地直接结算开通范围、加强孤独症儿童医疗康复救治等事项，省内异地结算联网定点医院已开通82家、开通率达100%，全省基层医疗机构门诊报销比例50%，全市儿童孤独症政策内报销比例达到60%。创新“医保百事通”宣传码，实现“扫码晓政策、一键能办事”，支持医保参保、异地就医备案等19项业务直接办理，累计播放量达13万，业务咨询量月均下降5%。

二、2025年工作计划

（一）聚力建设“效能医保”。持续深化“Rui医保”党建品牌，扎实开展“五进五看五破”活动，切实察实情找问题、办实事解民忧、送温暖惠民生。以理论联学、五进政策宣讲、党建联建活动为抓手，打造一支政治过硬、业务过硬、作风过硬的医保干部队伍。聚焦健全权力规范运行体系、完善廉政风险排查防控机制等关键环节，进一步筑牢廉政“防火墙”。因地制宜实现政策宣传“精准化”、基层治理“样板化”、医保服务“增值化”，全力服务经济社会发展大局。

（二）聚力建设“共富医保”。升级“慧参保”应用场景，巩固拓展全民参保成果，落实参保激励约束机制，打造全民参保“先行先试”榜样标杆。建立常态化更新的全民参保数据底座，持续完善参保信息数据库，推动实现精准促保。持续擦亮“医保纾困”金名片，建立部门高额医疗费用联合化解机制，形成系统、长期、稳定的救助工作模式。广泛宣传推广“医保慈善共富基金”，引导更多的社会慈善力量加入到医疗慈善救助联合体中，做大做强“资金池”。

（三）聚力建设“惠民医保”。常态化落实国采、地方集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。探索定点零售药店药品价格管理，推进定点零售药店价格公示、监测与治理。推广城乡医保“两慢病”门诊用药全额保障工作，持续降低参保患者用药负担。深化医疗服务价格改革，同步落实医疗服务价格动态调整，持续优化医疗服务价格结构。优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展，做好2024年DRGs清算相关准备工作和2025年DRGs预算工作。

（四）聚力建设“安全医保”。做好医保基金综合巡查安全体检“后半篇文章”，引导医药机构合规诊疗。加强年内城乡医保基金运行监测，严格落实以收定支原则，确保实现年内城乡医保基金收支平衡。推进医保基金常态化监管，启动医保基金专项整治行动，严肃查处虚报冒领、过度诊疗、骗取套取医保基金等问题。探索创新数字化动态监管模式，优化基金监管应用场景，支持多样化监管需求。

（五）聚力建设“便民医保”。构建“1+23+N”多层次医保经办服务体系，推进医保经办服务提质增效。规范经办机构协议核查检查流程和协议处理标准，完善协议处理监测机制。探索医保直播等多形式，构筑医保政策全域宣传矩阵。推进医保到企、到家、入园等增值化服务，为企业群众提供增值化服务。加强异地就医直接结算管理服务，落实医保领域“高效办成一件事”，稳步推进定点零售药店“云药房”服务扩面工作，为参保群众、定点医药机构提供更加便捷优质的医保服务。