各功能区管委会，各乡镇人民政府，各街道办事处，市政府直属各单位：

为认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法》（温政发〔2018〕1号）精神，根据《瑞安市人民政府关于印发2013年瑞安市城乡居民基本医疗保障办法实施细则的通知》（瑞政发〔2012〕192号）的有关规定，经市政府同意，现就做好2020年我市城乡居民基本医疗保障工作有关事项通知如下：

一、明确目标任务，逐步扩大覆盖范围

以惠民、便民、利民为出发点，继续完善政策，加强制度建设，巩固和发展与我市经济社会发展水平及城乡居民需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民基本医疗保障制度。2020年，我市城乡居民医保参保率要稳定在99%以上，全市人均最低筹资水平应达到省定最低标准以上；城乡居民医保基金支付比例达到75%以上，基层医疗机构门诊报销比例达到50%（含）以上。

二、明确参保对象，合理确定筹资标准

（一）参保对象。

1.户籍在瑞安市的城乡居民（除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公务员医疗补助待遇外）；

2.在本市幼儿园、中小学（含职高）就读（就托）的非本地户籍的在校（园）学生儿童；

3.持有中华人民共和国护照的瑞安籍华侨；

4.与我市城乡居民办理结婚登记手续，且常年居住在本市但户口尚未迁入的配偶；

5.2019年由市新居民服务管理局根据新居民考核评分办法择优确定的1000名我市新居民（除在我市幼儿园、中小学就读学生及幼儿外）；

（二）筹资标准及缴费期限。

1.2020年我市城乡居民医保筹资标准为1160元/人·年。其中，个人自筹400元/人·年，财政补助760元/人·年。集中参保截止时间为2019年11月30日，个人缴费期限截至2019年12月20日为止。本市户籍居民以户为单位，在规定时间内至户籍所在村（社区）参保，符合条件的新居民到居住村（社区）参保。

2.城乡特困人员和低保家庭、低边家庭、农村“三老”等人员的个人缴费部分由市民政局予以补助；重点优抚对象、残疾军人以及享受定期抚恤的烈属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等对象的个人缴费部分由市退役军人事务局予以补助；非低保对象残疾人的个人缴费部分凭有效期内的残疾证由市残联予以补助；低收入人群（除由市民政局、市残联补助外）个人缴费部分由市农业农村局予以补助；珊溪水库移民人员（除以上特殊人群外）的个人缴费部分由市民政局予以补助。补助单位应分别在10月中旬和12月初将补助名单提供给市医疗保障局，由市医疗保障局将免缴人员名单拆解分配到各乡镇人民政府（街道办事处）办理参保登记。

3.新生儿父母一方参加我市城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费，出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇：出生3个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；出生3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

4.市外迁入尚未参保的退役军人，入伍当年已参加城乡居民基本医疗保险的，退役时不需缴纳当年度城乡居民医保费，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

5.市外迁入尚未参保的婚嫁人员、归正人员、大学毕业生等，符合参保条件的可在3个月内办理参保手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

6.符合城乡居民医保参保条件逾期未缴费的参保人，缴纳当年度城乡居民医保费后，第三个月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（三）缴费方式。

1.为提高征缴效率和基金使用安全性，改变以往现金缴纳的方式，城乡居民基本医疗保险费全面实行签约委托银行扣缴，做到“全民签约，按户参保；一经签订，长期有效”。浙江瑞安农村商业银行股份有限公司（以下简称瑞安农商银行）为我市城乡居民基本医疗保险费扣缴委托银行。

2.瑞安农商银行将本年度城乡医保应参保人员名单与其在本行开卡情况进行匹配，将整理后的名单通过乡镇人民政府（街道办事处）发送至村（社区）进行核实完善。相关信息经参保人（或监护人）确认后，视同同意委托扣款（可免提供身份证明等资料）。村（社区）在已核实纸质清单上加盖村（社区）章与经办人签字，交由瑞安农商银行进行集中签约。

3.参保人员应在签约账户中存入足额资金供瑞安农商银行扣款。如因参保人签约账户余额不足等原因造成未能成功扣款的，经催缴后至缴费截止日期仍未缴纳的，视为参保未生效，按符合参保条件逾期未缴费处理。

三、明确待遇标准，严格控制费用增长

调整完善《2013年瑞安市城乡居民基本医疗保障办法实施细则》，在确保病有所医，防止因病返贫、因病致贫问题发生的前提下，严格控制医疗费用不合理增长。

（一）住院报销待遇。

1.明确住院报销年度最高限额和起付标准。

一个医保年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额为200000元。一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：三级及相应定点医疗机构为700元，二级及相应定点医疗机构为400元，一级及其他医疗机构为300元。

2.住院医疗费用报销标准。

参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，按以下比例支付：

（1）在一级及其他医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%。

（2）在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%。

（3）在瑞安市内三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负30%。

（4）在瑞安市外温州市内医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付55%，个人自负45%。

（5）在温州市外浙江省内医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。

（6）省外住院就医实行转诊备案制度，对有办理转诊手续并登记备案的，医疗费用报销按温州市外浙江省内医疗机构比例结算；对未办理转诊手续的，医疗费用报销在温州市外浙江省内医疗机构比例基础上下降5%结算。

（7）患老年性白内障的参保人员经医保经办机构备案登记后，治疗费用每次2200元/单侧，城乡居民医保基金支付80%。

（二）重大疾病报销待遇。

1.取消“20种重大疾病在市内、外定点医疗机构住院报销比例在原有基础上提高5个百分点”的规定。

2.0—14周岁参保儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病6个病种，在治疗前经医保经办机构事先注册审批后，并在项目定点医院住院的，在限价范围内按总医疗费用（不分医院等级）的80%报销（不分市内、外）。

3.戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入大病保险支付范围（瑞安市人民医院为定点诊治医院）。

（三）普通门诊报销待遇。

1.一个医保年度内设一次门诊起付标准，城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元（已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准），起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负。超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，在基层医疗机构或政府举办的一级医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；在市内二级及其他定点医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%；三级及相应定点医疗机构不实施普通门诊报销政策。超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。参保人员的门诊（特殊病种门诊除外）就诊实行当场刷卡实时结算报销，事后无效。

2.14种常见慢性病门诊待遇。城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例为60%（其中肺结核基层门诊报销比例为70%），在定点零售药店报销比例为35%，一次处方医保用药量根据病情放宽至12周。慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。

3.取消社区、村卫生室（门诊部）普通门诊报销每人每年最高报销100元（即最高可报限额200元）的限额限制，最高限额调整为1500元。

4.取消一级及相应定点医疗机构药品报销补助最高为每月人均25元、二级及相应定点医疗机构药品报销补助最高为每月人均40元限额限制。

（四）特殊病门诊报销待遇。恶性肿瘤、精神分裂症、慢性肾衰透析（包括腹膜透析和血液透析）、器官移植后续治疗、系统性红斑狼疮、癫痫伴发的精神障碍、肺结核辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗外）、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、失代偿肝硬化、小儿脑瘫、重性精神病（偏执型精神分裂症、躁狂抑郁症）、糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者）等14种特殊病门诊医疗费用，列入城乡居民医保基金支付范围，并按住院政策予以就医报销。

（五）大病保险报销待遇。一个医保年度内，大病保险起付标准为23500元，参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后超过起付标准至起付标准15倍以下的医疗费用，大病保险基金支付60%。贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

（六）药品自理比例。纳入《浙江省基本医疗保险药品目录》的药品全额纳入报销范围，甲类药品按100%计入报销基数，乙类药品按80%－95%标准计入报销基数，目录外药品全额自付，不纳入报销基数。

（七）长期异地居住的城乡医保参保对象实行备案承诺制。其办理按《浙江省跨省异地就医直接结算备案管理经办规程》执行，报销待遇按省外转诊待遇享受。原则上实行一年一备制，一年内安置备案，不得取消，安置期间，在安置地以外的定点医疗机构就诊的，按转诊政策执行。次年续保对象政策延续，若居住地点变更的，需要办理更改。

（八）取消城乡居民医保医疗费报销受理截止时间限制。

（九）参加城乡居民医保的本市户籍非从业人员，可转保城镇职工医保。参保人员达到国家法定退休年龄时，其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保缴费年限。

四、加强医保监管，切实保障基金安全

（一）健全定点医药机构管理制度。根据瑞安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书内容，完善基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范定点医药机构的服务行为。加大对违反基本医疗保障制度行为的查处力度，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任；情节严重的，暂停或解除定点医药机构服务协议。

（二）进一步健全医保监管制度。对医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全过程实行智能化、精确化监管，规范诊疗，控费控药，实现源头防范，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全运行。

五、明确职责分工，加快推进工作落实

各有关部门、各乡镇人民政府（街道办事处）要高度重视、迅速安排、精心组织，确定专人负责做好城乡居民基本医疗保险参保及征缴工作。

（一）各乡镇人民政府（街道办事处）成立城乡居民医保工作领导小组，负责辖区内城乡居民医保个人参保、签约、缴费的组织发动、医保政策宣传和贯彻执行等工作；负责认真做好参保人员信息录入、对参保对象的参保资格复审等工作；负责定期跟踪各村（社区）参保、签约进度工作。

（二）市税务局负责做好城乡居民基本医疗保险费征缴工作的统筹管理和综合协调工作，并及时向市医疗保障局反馈参保人缴费到账明细信息。

（三）市医疗保障局负责城乡居民基本医疗保险参保任务的分解、城乡居民基本医疗保险政策的解读等工作；负责做好城乡居民基本医疗保险参保信息的批量导入和基金对账、确认退费等工作。

（四）市教育局负责学生儿童参加城乡居民医保的宣传动员、督促和核对学生儿童参保情况等工作，确保学生儿童参保率达到99%以上，并根据参保情况对筹资工作中的学校或个人予以奖惩。

（五）市民政局、市农业农村局、市退役军人事务局、市残联等部门负责做好免缴对象的认定并向市医疗保障局提供符合免缴条件的人员名单；市医疗保障局负责免缴名单的整理、分解，各乡镇人民政府（街道办事处）负责免缴对象信息的录入，录入后将名单上报给市医疗保障局，由市医疗保障局分发给各部门进行免缴对象参保信息的核对。

（六）村（社区）具体负责参保对象的身份真实性、参保资格初审及参保登记；负责本村（社区）集中签约具体实施工作，及时提醒参保人员按时足额缴费，按时完成本村（社区）城乡居民医保参保任务。

（七）瑞安农商银行负责签约扣缴、余额不足短信提醒服务、开放网点、提供基层服务、签约信息录入；负责系统维护及扣款划解，及时向市税务局反馈签约及扣款明细信息。

六、本方案自2019年11月8日起施行。

 

附件：2020年各乡镇（街道）参保任务分配表

 

 

                    瑞安市人民政府办公室

2019年10月8日        

（此件公开发布）

附件

 

2020年各乡镇（街道）参保任务分配表